Behandeling van Perinataal Trauma en Verlies

‘Het is heel bijzonder om in deze mooie, maar ook kwetsbare fase een tijdje mee te mogen lopen.’

‘Werken aan het welzijn van de moeder heeft impact op het welzijn van een ongeboren of net geboren baby. Daarmee kun je als behandelaar van een zwangere vrouw of prille moeder je steentje bijdragen aan de volgende generatie.’ Aan het woord is Simone van Leipsig-Beekman, docent van de PAO-cursus Behandeling van Perinataal Trauma en Verlies. Ze legt uit waarom ze zo enthousiast is over de doelgroep waarmee ze werkt in haar eigen praktijk voor perinatale psychologie en ontwikkeling. ‘Het is heel bijzonder om in deze mooie, maar ook kwetsbare fase van iemands leven een tijdje mee te mogen lopen.’

Perinatal Mental Health is een opkomend specialisme binnen de ggz. Het krijgen van een kind kan een enorme impact hebben op het leven van een vrouw en haar partner. Ongeveer 1 op de 5 vrouwen ontwikkelt psychische klachten in de zwangerschap of na de bevalling. Simone: ‘Sommige vrouwen hebben intensieve psychiatrische zorg nodig van bijvoorbeeld een POP-poli, terwijl andere vrouwen met hun klachten goed behandeld kunnen worden in een vrijgevestigde praktijk.

Meer aandacht voor dit specialisme
Simone merkt in haar praktijk dat verwijzers, zoals verloskundigen en medisch maatschappelijk werkers, graag willen kunnen verwijzen naar een professional die kennis heeft van al die verschillende ervaringen die plaats kunnen vinden in het perinatale spectrum. Maar ook vrouwen willen dat graag. Het is volgens haar van belang dat er meer vrijgevestigde praktijken zijn die zich specialiseren in behandeling van zwangerschapsgerelateerde psychische klachten. Haar praktijk en ook die van collega’s met dit specialisme, zitten continu vol. En eigenlijk kunnen deze (zwangere) vrouwen en hun (ongeboren) baby niet wachten.

Impact van onbehandelde PTSS
Simone: ‘Ook binnen wetenschappelijk onderzoek is er veel gaande op het gebied van perinataal trauma en verlies. In Nederland heb je bijvoorbeeld het Childbirth and Psychotrauma Research Center (Capture Group, red.), dat onder andere onderzoek doet naar oorzaak en gevolg van bevallingsgerelateerd trauma. Inmiddels weten we dat een EMDR-behandeling tijdens de zwangerschap en postpartum veilig genoeg en effectief is. Een eveneens belangrijk onderzoeksresultaat is dat een onbehandelde PTSS in de zwangerschap een negatief effect kan hebben op de ongeboren baby vanwege de hoge mate van stresshormonen in het lijf van de moeder. Dat pleit ervoor om niet te terughoudend te zijn met een EMDR-behandeling tijdens de zwangerschap. Er is inmiddels ook veel onderzoek gedaan naar de gevolgen van een bevallingsgerelateerde PTSS. Dit kan impact hebben op de moeder-kind relatie, de borstvoeding, de partnerrelatie en het zelfbeeld van de moeder. Tevens kan het betekenen dat een vrouw niet meer zwanger durft te worden of angstig een volgende bevalling ingaat.

Steeds meer aandacht voor partner en baby
‘Gelukkig komt er in de perinatale psychologie ook meer aandacht voor de partner. Het is steeds meer bekend dat vaders psychische klachten kunnen ontwikkelen vlak na de geboorte van hun kind en in die prille fase van het ouderschap. Verder zijn we ons er ook meer van bewust dat baby’s getraumatiseerd kunnen raken na ingrijpende ervaringen rondom de geboorte of daarna en dat zij ook PTSS-klachten kunnen ontwikkelen. Het onderzoek hiernaar staat nog in de kinderschoenen, maar in de praktijk wordt deze hypothese, na het uitsluiten van medische oorzaken, door preverbaal trauma-therapeuten en IMH-specialisten heel serieus genomen. Met EMDR-storytelling bijvoorbeeld worden mooie resultaten behaald. De Vlaamse Kinder- en Jeugdpsychiater Binu Singh houdt zich bezig met dit onderwerp en ook Anna Verwaal is een zeer inspirerend spreekster op het gebied van pre- en perinatale ervaringen. Van alle kanten wordt men zich dus steeds meer bewust van de impact van trauma en stress in de periode van conceptie tot aan de geboorte en daarna, op de ontwikkeling van kinderen en de ouder-kindrelatie.’

Kenmerken van perinataal trauma
Kenmerken van perinataal trauma zijn plotseling optredende, levensbedreigende of schokkende ervaringen die diep ingrijpen in het leven van de vrouw, haar partner en de baby. Dit kunnen ingrijpende gebeurtenissen zijn bij het tot stand komen van een zwangerschap, in de zwangerschap, rondom de bevalling en in de eerste periode na de geboorte. Het trauma en de daarmee samenhangende PTSS-klachten worden op dezelfde manier gediagnosticeerd als klachten die ontstaan zijn na andere typen trauma. Simone: ‘Wat ik tijdens een intakegesprek vooral doe is goed kijken en luisteren naar hoe iemand praat over de ingrijpende gebeurtenis. Kan iemand erover vertellen? Zie je spanning in het lijf? Hoor je de emotie in de stem wanneer het over specifieke fragmenten van de ingrijpende gebeurtenis gaat? Je loopt daarbij de DSM-criteria door en maakt gebruik van gevalideerde vragenlijsten.

De subjectieve ervaring telt
‘Belangrijk om te weten is’, gaat Simone verder, ‘dat bij bevallingsgerelateerde PTSS niet altijd sprake hoeft te zijn van een hard A-criterium. In de richtlijnen (2019, NVOG, NICE Guideline, red.) is opgenomen dat vooral de subjectieve ervaring telt, niet zozeer het medisch beloop van de baring. Vrouwen kunnen namelijk ook een PTSS of PTSS-klachten ontwikkelen na de bevalling zonder dat er een levensbedreigende situatie heeft plaatsgevonden.’

Voorbeelden van traumatische gebeurtenissen
Voorbeelden van traumatische gebeurtenissen zijn schokkend nieuws krijgen tijdens de zwangerschap over de gezondheid van de baby, een miskraam meemaken, ernstige gezondheidscomplicaties bij de moeder, zoals het HELLP-syndroom of Hyperemesis Gravidarum, scheiding van moeder en baby kort na de bevalling, een premature geboorte of een spoed keizersnede. Maar ook ondraaglijke pijn ervaren tijdens de bevalling, in paniek raken, een slechte afstemming van de zorgverlener op de behoeften van de barende vrouw of grensoverschrijdend gedrag door een zorgverlener, kunnen als traumatisch worden ervaren.

Zichtbaar en verborgen verlies
Simone: ‘Wanneer we naar rouw kijken, kunnen de gebeurtenissen die daaraan ten grondslag liggen heel divers zijn. Denk aan een miskraam, het afbreken van een zwangerschap, een doodgeboorte of het verlies van de baby na de geboorte. Dit zijn meestal zichtbare, niet te ontkennen, duidelijke verlieservaringen die een grote impact hebben op het leven van een vrouw en haar partner. Maar wat je bij deze doelgroep ook vaak ziet is verborgen verlies. Daar moet je in je behandeling rekening mee houden, omdat dit het herstel, zelfs als de baby gezond en wel weer thuis is, in de weg kan staan.

Verlies van verwachtingen
‘Je kunt je voorstellen dat ouders, en zeker vrouwen, omdat alles in hun lijf plaatsvindt en zij de primaire hechtingsfiguur zijn, beginnen met allerlei verwachtingen en fantasieën. Tijdens de zwangerschap worden het lichaam van de vrouw en het brein van haar en haar partner klaargestoomd om voor een baby te gaan zorgen, het welkom te heten, te knuffelen, te voeden en vast te houden. Als om wat voor reden dan ook die natuurlijke beweging verstoord raakt, is er sprake van een verlieservaring; de ouders kunnen de natuurlijk ingegeven handelingen niet uitvoeren, terwijl het verlangen zo groot is. Bij een zeer premature geboorte zijn ouders vaak weken en soms maanden af en aan op de Neonatologische Intensive Care Unit aanwezig. Zij ervaren dan verlies van die eerste momenten van verbinden, huid-op-huid contact na de bevalling, een ‘normale’ kraamtijd, de wens om borstvoeding te geven en een heel trimester zwangerschap met een dikke buik. Dat doet pijn en het is belangrijk dat dit verborgen verlies ook een plek krijgt.

Verlies van dromen, doelen en zelfvertrouwen
‘Soms ook heeft verlies een hele andere impact’, vult Simone aan. ‘Denk aan vrouwen die ernstig ziek zijn geweest door een zwangerschapsgerelateerde aandoening, zoals het meemaken van het HELLP-syndroom of Hyperemesis Gravidarum. Vaak moeten zij aan gezondheid en soms ook aan toekomstperspectief inleveren omdat ze bijvoorbeeld niet terug kunnen in de baan waar ze voor gestudeerd en in geïnvesteerd hebben. De omgeving heeft vaak geen oog voor dit verborgen verlies. “Het is toch goed gekomen met je baby”, is wat een vrouw te horen kan krijgen. Maar pas nadat alles goed is met de baby, begint de verwerking van de traumatische gebeurtenissen en van wat er niet is geweest maar wel had moeten zijn.

Ongewenst kinderloos
‘Stellen die ongewenst kinderloos blijven hebben te maken met verlies van levensdoelen, identiteit, een toekomst met kinderen en alle sociale aspecten die daarbij komen kijken. Ongewenste kinderloosheid wordt niet voor niets een chronische ziekte genoemd; in elke levensfase komt dit verlies en het verdriet weer terug. De opgesomde verlieservaringen kunnen bovendien een enorme impact hebben op de partnerrelatie, op vriendschappen en op familierelaties. Ook daar kan verlies plaatsvinden.’

Altijd te maken met een spanningsveld
De behandeling van postpartum vrouwen kan best wat uitdagingen met zich meebrengen omdat bij net bevallen vrouwen een wirwar aan factoren een rol kunnen spelen. ‘Je hebt altijd te maken met een spanningsveld’, duikt Simone haar dagelijkse praktijk in. ‘Voor de meeste mensen is de drempel om in therapie te gaan al groot, laat staan voor een net bevallen vrouw met psychische klachten in combinatie met een baby die continu haar aandacht nodig heeft. Waar moet je de tijd vandaan halen? Lukt het je om je brein en je lijf even los te maken van je baby om met therapie bezig te zijn? Dat is een heel ingewikkelde constructie voor veel vrouwen. Sommige vrouwen hebben niet eens de tijd om te douchen en zijn uitgeput door slaapgebrek, borstvoeding geven en kolven. Daarnaast is er veel schaamte en schuldgevoel. Het kan nog steeds als een taboe voelen dat iemand psychische klachten heeft bij “zoiets moois en natuurlijks als het krijgen van een kind”. Daar staat tegenover dat er ook veel vrouwen zijn die heel graag komen; eindelijk even los van thuis zijn en een moment hebben om met zichzelf bezig te zijn.

Flexibel opstellen
‘Als deze vrouwen de stap hebben durven nemen om hulp te zoeken, dan is het door de omstandigheden waar de cliënt op dat moment in zit soms moeilijk om de continuïteit te waarborgen. De valkuil is om dit te duiden als weerstand of gebrek aan motivatie. Daar moet je doorheen kunnen kijken en je flexibel opstellen. Veel van deze vrouwen proberen de situatie namelijk te overleven en worden in beslag genomen door de waan van de dag. Een steunend en structurerend contact waarin je als behandelaar helpt betekenissen te geven, kan heel waardevol zijn op die momenten. Door de coronapandemie is het heel normaal geworden om te beeldbellen en dat kan juist voor deze doelgroep ondersteunend zijn.

Tijdsdruk bij zwangere vrouwen
‘Waar ook wat flexibiliteit gevraagd wordt is bij de behandeling van een zwangere vrouw. Dan heb je met tijdsdruk te maken. Zeker wanneer een vrouw wat laat in de zwangerschap bij je komt met angst voor de bevalling. Dan wil je haar graag hoogfrequent kunnen zien. Daarnaast is het soms belangrijk om samen te werken met een verloskundige of gynaecoloog. Zij hebben onregelmatige werktijden, wat maakt dat je elkaar niet altijd makkelijk te pakken kunt krijgen.

Klachtenreductie versus therapeutische relatie
‘Je kunt niet altijd meteen op klachtenreductie inzetten. Echter, hoe sneller het beter gaat met de moeder, hoe beter dit is voor de baby en de band tussen moeder en kind. Toch is het belangrijk ook tijd te nemen voor het opbouwen van een goede therapeutische relatie waarbij je oog hebt voor al die verschillende factoren die meespelen. Denk aan de mentale constellatie van de vrouw, de hormonale veranderingen, het fysieke herstel, slaapgebrek en het geven van borstvoeding. En, er is altijd een baby bij betrokken! Allemaal factoren die in de opbouw van de relatie een rol kunnen spelen. En dan ben ik soms ook onder de indruk van aanwezige psychosociale gebeurtenissen die een impact kunnen hebben. Er staat bijvoorbeeld ook een verhuizing voor de deur, mensen zitten middenin een verbouwing of een van de eigen ouders is ernstig ziek. Er komt soms veel samen in zo’n kwetsbare periode. Welke klachten komen waar vandaan? Dat is best complex.’

Dynamische, uitdagende doelgroep
Simone: ‘Kortom, er zijn wel wat uitdagingen wanneer je met deze doelgroep werkt, maar die maken de dagelijkse praktijk ook heel dynamisch. Wat ik van belang vind is de partner bij dit proces te betrekken. Dit kan voor de partner heel fijn zijn, maar ook voor de vrouw die je in behandeling hebt.’

Stevige basis voor de behandeling van vrouwen na perinataal trauma en verlies
Voor diegenen die zich meer willen profileren als deskundige op het vlak van perinatale psychologie, trauma en verlies, biedt PAO de cursus Behandeling van Perinataal Trauma en Verlies  een stevige basis voor zowel volwassenzorg-behandelaars die meer oog willen hebben voor de ongeboren of pasgeboren baby, als Infant Mental Health Specialisten die ook een breder palet aan interventies bij de moeder willen kunnen inzetten. De cursus is primair gericht op de behandeling van de moeder: de therapeutische relatie, het opstellen van een goed behandelplan, de EMDR-behandeling, specifieke CGT technieken en lichaams-en hechtingsgerichte interventies.