Cognitieve gedragstherapie: ‘Het fundament is heel sterk’

‘Cognitieve gedragstherapie gaat ons allemaal aan. We vertonen immers allemaal gedrag. Van elk soort gedrag kun je een functie-analyse maken, om vervolgens te kijken wat je eventueel zou willen veranderen.’ Aan het woord is Gerbrand van Hout, klinisch psycholoog-psychotherapeut, supervisor VGCt en al 38 jaar een actieve beoefenaar van cognitieve gedragstherapie. Als docent verbonden aan PAO Psychologie doceert hij de Blended basiscursus cognitieve gedragstherapie volwassenen en de Basiscursus cognitief gedragstherapeutisch werker. In dit interview gaat Gerbrand in op een aantal belangrijke ontwikkelingen in de cognitieve gedragstherapie.

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is Gerbrands favoriete therapie omdat het hem, zoals hij zelf zegt, ‘structuur geeft en begrijpelijker is dan andere benaderingen.’ Ook heeft hij gemerkt dat de therapie gemakkelijker is uit te leggen aan patiënten. ‘De leertheorieën waarop de therapie is gebaseerd zijn voor mij en patiënten goed te begrijpen, zeker als je wat voorbeelden noemt. Bijvoorbeeld als je een hond wil leren een pootje te geven, dan moet je hem een beetje helpen door het pootje op te tillen en te belonen. Als je de hond een tik geeft nadat hij pootje heeft gegeven, dan zal hij niet snel leren een pootje te geven. Hij leert dan eerder sneller weg te rennen.’

Enorme groei binnen de ggz
Een van de meest in het oog springende ontwikkelingen op het gebied van CGT is de enorme groei die de therapie in de afgelopen twintig jaar binnen de ggz heeft doorgemaakt. Volgens Gebrand in de eerste plaats omdat veel op cognitieve gedragstherapie gebaseerde behandelingen bewezen effectief zijn. ‘Dat wil niet zeggen dat cognitieve gedragstherapie per se beter en effectiever is, want de therapie komt voor een deel ook zo goed uit de bus omdat naar cognitief gedragstherapeutische behandelingen meer onderzoek is verricht dan naar andere therapievormen. Dat heeft bewijs geleverd voor de effectiviteit.

Geloofwaardig en gemakkelijk te begrijpen
‘Daarnaast sluit gedragstherapie ook qua vorm meer aan bij een wetenschappelijk experiment. Je hebt een hypothese over hoe een bepaalde stoornis in elkaar zit en die ga je toetsen. De toetsfase, wat in de wetenschap het experiment zou zijn, is de therapie. Werkt de therapie niet of niet helemaal? Dan ga je weer terug naar de theorie; in de zin van dat je kijkt naar wat er veranderd moet worden in de hypothese. Dat is de wetenschappelijke cyclus die je toepast. Dus het fundament van cognitieve gedragstherapie is heel sterk en daarnaast erg geloofwaardig, goed te volgen, gemakkelijk te begrijpen en helder uit te leggen aan patiënten.’

Elke vorm van gedrag is functioneel
Een belangrijk uitgangspunt in CGT is dat gedrag een “zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie” is. Anders gezegd: gedrag heeft een functie. We doen vaak iets omdat we verwachten met dat gedrag iets aangenaams te kunnen doen ontstaan of doen toenemen of iets onaangenaams kunnen doen verminderen of kunnen voorkomen. Om daar meer zicht op te krijgen wordt in CGT vaak gebruik gemaakt van functieanalyses waarmee duidelijk kan worden gemaakt waarom deze persoon zich in die situatie op die manier gedraagt.

Efficiënter of kosteneffectiever?
Gerbrand kan alleen maar achter de ontwikkeling staan die CGT binnen de ggz heeft doorgemaakt. ‘Ik kan en wil niet anders, ook omdat het een efficiënte methode is. ‘Zoals ik al zei is cognitieve gedragstherapie niet per se effectiever dan andere vormen van psychotherapie, maar vaak wel efficiënter. In die zin dat de therapie veelal in minder sessies en kortere tijd een positief effect laat zien.’ Maar benadrukt hij: ‘Efficiëntie is niet hetzelfde als kosteneffectief. Sturen op kosteneffectiviteit in plaats van op efficiëntie kan gevaarlijk zijn. Je kunt dan sneller de neiging hebben om de therapie af te sluiten zodra de patiënt zich beter voelt. Dat brengt het risico met zich mee dat je weinig of geen aandacht besteedt aan terugvalpreventie omdat dit ook een aantal sessies kost. Wat ik hiermee vooral wil aangeven is dat je een traject beter niet kunt beëindigen om niet-therapeutische redenen. Je hebt als psychotherapeut ook de taak om proberen te voorkomen dat iemand recidiveert.’

Nog veel ruimte voor verbetering
CGT mag dan een efficiëntere, wetenschappelijk goed onderbouwde therapie zijn, toch is er volgens Gerbrand nog veel ruimte voor verbetering. ‘Bij sommige stoornissen moet je al blij zijn dat 50% van de mensen van hun klachten afkomen. Dus we moeten het ook niet al te hoog van de daken schreeuwen. Daarom is het goed dat andere therapiestromingen en andere interventies ook worden onderzocht en zich blijven doorontwikkelen, zodat we van elkaars expertise gebruik kunnen maken. We zijn er nog lang niet. Neem bijvoorbeeld dwangstoornissen. Die zijn erg ingewikkeld. Iemand kan er vanaf komen in de zin van dat hij niet meer voldoet aan de criteria zoals ze in de DSM staan, maar mensen zullen er altijd gevoeliger voor blijven. Net als iemand die van zijn spinnenfobie af is, nooit een spinnenvriend of -vriendin zal worden.’

De rol van medicatie
Wanneer Gerbrand gevraagd wordt te kiezen tussen het nut en de noodzaak van CGT versus medicatie, geeft hij aan niet te zijn van het een of het ander. ‘Ik hecht meer aan “praten en pillen”. En pillen alleen als het nodig is. Ik denk ook dat onder psychotherapeuten in het algemeen het draagvlak voor medicatie is gegroeid omdat we, dankzij nieuwe wetenschappelijk onderbouwde kennis, steeds beter weten wanneer het wel of niet zinvol is. Het is vaak afhankelijk van de problematiek en de zwaarte ervan of medicatie een zinvolle of zelfs noodzakelijke bijdrage levert.

Zwaarder wegende bijverschijnselen
‘Als je bijvoorbeeld naar depressies kijkt, dan is cognitieve gedragstherapie een van de therapieën die wordt voorgeschreven bij een lichte of matige stemmingsstoornis. Bij ernstige depressieproblematiek wordt vaak ook medicatie voorgeschreven. Dit om het biologische deel van de depressie aan te pakken, maar ook om iemand ontvankelijk te maken voor de psychotherapie. Stel dat iemand zo gedemoraliseerd, zo te neergeslagen en zo passief is dat hij niet in staat is om zichzelf naar de therapeut te slepen, dan kun je als therapeut praten wat je wilt, maar dan gaat de therapie niet werken. Daar staat tegenover dat bij een lichte of matige depressie medicatie eerder een negatief effect zou kunnen hebben. Bijvoorbeeld als de bijwerkingen zwaarder wegen dan de positieve effecten van de medicatie en wanneer de patiënt de verbeteringen eerder toeschrijft aan de medicatie dan aan zijn eigen inspanningen. Ook bij ernstige depressies ben ik overigens voorstanden van “praten en pillen”, omdat cognitieve gedragstherapie het risico op een recidive verkleint.’

Weerstand tegen behandelprotocollen
Veel geprotocolleerde behandelingen zijn gebaseerd op cognitief gedragstherapeutische inzichten en interventies. Ondanks dat deze protocollen vaak bewezen effectief zijn, kunnen ze zowel bij therapeuten als patiënten weerstand oproepen, omdat ze bijvoorbeeld vinden dat elk mens uniek is. Daar is volgens Gerbrand tegenin de brengen dat de problematiek op zich niet zo uniek hoeft te zijn. ‘De protocollen zijn in de dagelijkse therapiepraktijk trouwens geen keurslijf waarbinnen je als een robot de therapie uitvoert. Nauwgezet het protocol volgen was belangrijk voor het onderzoek naar de werkzaamheid van het protocol. Dan moet iedere therapeut precies hetzelfde doen in dezelfde volgorde. In de dagelijkse therapiepraktijk is en blijft het heel belangrijk om behandelingen uit te voeren naar de geest van het protocol niet naar de letter, én goed uit te leggen waarom je het op die manier doet’

Vergelijking met de medische wereld
Bij bezwaren van therapeuten of patiënten tegen protocollen maak Gerbrand wel eens de vergelijking met de medische wereld. ‘Stel een dokter vertelt dat je een ernstige ziekte hebt en dat een bepaalde behandeling met een aantal ingrepen en handelingen in een bepaalde volgorde bewezen effectief is en dat daar de meeste successen mee worden geboekt. En vervolgens stelt hij voor dat mindfulness ook een optie is omdat hij dat wel een interessante methode vindt. Dan kiest iedereen voor die bewezen effectieve behandeling. Dit is in feite hetzelfde principe. De protocollen worden nog steeds aangescherpt en zijn op dit moment het beste wat we hebben. Dat is ook wetenschappelijk aangetoond. Dat wil niet zeggen dat dit het beste is wat er bestaat en wat we ooit zullen vinden, maar je moet wel van goeden huize komen om te kunnen besluiten dat je het protocol niet gaat inzetten.’

Verder blijven kijken dan je neus lang is
Toch hamert Gerbrand erop om als cognitief gedragstherapeut verder te kijken dan je neus lang is door te blijven onderzoeken wat er verder mogelijk is. ‘Het is en blijft belangrijk om de literatuur en je vakvaardigheden uit te breiden en bij te houden. Cursisten die bijvoorbeeld gespecialiseerd zijn in het behandelen van een depressie, stimuleer ik altijd om eens een keer bij collega’s die andere problematiek behandelen, te gaan zitten. Op die manier raak je bekend met toepassingen bij meerdere klachten en problemen. Je ziet ook dat cognitieve gedragstherapie steeds vaker effectief wordt ingezet bij ouderen en bij mensen met een licht verstandelijke beperking.’

Prominentere rol voor CGT in andere disciplines
Verder is de samenwerking tussen verschillende disciplines waarbij CGT een prominentere rol krijgt toebedeeld, toegenomen. Gerbrand: ‘Neem bijvoorbeeld problematiek als bipolaire stoornis of psychotische stoornissen. Voorheen was dit het werkveld van de psychiater. Maar de rol van psychologen in de behandeling van dit soort problematiek wordt steeds belangrijker. Ook hier gaat het onder meer om het onderzoeken van gedachten. Als iemand in het geval van een psychose er helemaal van overtuigd is dat zijn gedachten waar zijn, kan het toch zinvol zijn om te proberen de gedachten onder de loep te nemen en te onderzoeken of ze kloppen en of er misschien wel alternatieve gedachten mogelijk zijn.’

CGT in combinatie met andere interventies
Wanneer het gaat over het combineren van CGT met andere interventies is het volgens Gerbrand vooral van belang te focussen op datgene wat werkt. ‘Niet kijken hoe iedereen voor zich opnieuw het wiel kan uitvinden maar alle wielen onder een degelijke auto zetten om mensen goed te kunnen helpen. Zolang dit maar gebeurt op basis van bewezen effectieve methoden. Denk bijvoorbeeld aan de combinatie van CGT met EMDR.’

Voor Gerbrand persoonlijk is de combinatie van CGT met systeemtherapie een belangrijk combinatie. ‘Niet alleen doe ik elke relatietherapie cognitief-gedragstherapeutisch, ik probeer bij elke therapie voor welke problematiek dan ook, de partner te betrekken. De partner kan soms meer informatie geven, en hij of zij raakt bekend met wat er in de therapie gebeurt, zodat de verandering die de partner als gevolg van de therapie doormaakt, niet als een verrassing komt.’

Een vruchtbare toekomst voor CGT
Terugkijkend constateert Gerbrand dat er een aantal belangrijke combinaties is ontwikkeld. Maar de integratie van cognitieve therapie met gedragstherapie in de jaren ’80, is volgens hem nog steeds de belangrijkste. ‘Zo belangrijk zelfs dat dat de naam van de Vereniging voor Geragstherapie is veranderd in “Vereniging voor gedrags- en cognitieve therapieën”. Ik verwacht dat er de komende jaren meer belangrijke combinaties, uitwijkmogelijkheden en kruisbestuivingen ontstaan. Er ligt nog een vruchtbare toekomst voor ons.’

Check de startdatum van de eerstvolgende cursus